公益社団法人 日本作業環境測定協会

第19回石綿分析技術評価事業 申込フォーム
(申込期限:令和7年4月30日 (水) 15:00)

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。

申込日
申込代表者氏名 ※1 必須
※全角で入力してください。姓名の間には
　 全角スペース1文字をあけてください。
※1 申込代表者とは、複数の方が参加した際の連絡代表者となります
申込代表者氏名(フリガナ) 必須
※全角で入力してください
　
会社名 必須　(請求書の宛名となります)
※ 株式会社の場合は（株）法人格は略称を
　 全角で入力してください
部課名 必須
※全角で入力してください
住所 必須
※全角で入力してください		 〒 　（ハイフンは入力しないでください）

連絡用メールアドレス必須
※申し込み代表者のメールアドレスを入力してください
メールアドレスをお持ちでない場合チェックしてください。
電話番号 必須
(ハイフンは入力しないでください)
FAX 必須
(ハイフンは入力しないでください)
日測協 (法人) 正会員 必須
※選択してチェックしてください		 法人正会員　 非会員 （法人賛助会員 個人会員を含む）
日測協 (法人) 会員番号 ※2 (6桁)
※2 日測協の法人正会員は、会員番号を記入して下さい。
請求書送信用メールアドレス 必須
メールアドレスをお持ちでない場合チェックしてください。

メールでの請求書送付を希望されない場合は、「希望しない」にチェックを入れ、請求書送付先住所を入力してください

希望しない
請求書送付先住所 〒 　（ハイフンは入力しないでください）

請求書宛名
（請求書宛名が「会社名」と異なる場合は入力してください）
備 考
 

◆参加欄につきましては、ご希望の評価区分(1～5)の試料を選択し「参加」を選択してください。
不参加の場合は、「不参加」を選択してください。

●評価区分1の試料：JIS A 1481-1に定める方法による石綿含有の有無の判定
●評価区分2の試料：JIS A 1481-2に定める方法による石綿含有の有無の判定
●評価区分3の試料：JIS A 1481-2 及び JIS A 1481－3に定める方法による石綿含有の有無の判定及び石綿の含有率の定量
●評価区分4のプレパラート試料：石綿繊維計数
●評価区分5の試料：JIS A 1481-1 及び JIS A 1481－5に定める方法による石綿含有の有無の判定及び石綿の含有率の定量
参加者氏名

姓名の間には全角
スペース1文字をあけてください
カテゴリー1
(建材試料)
カテゴリー2
(プレパラート試料)
評価区分1
評価区分2
評価区分3
評価区分5
評価区分4
参加者1必須
参加者2
参加者3
参加者4
参加者5
参加者6
参加者7
参加者8
参加者9
参加者10
参加者11
参加者12
参加者13
参加者14
参加者15
参加者16
参加者17
参加者18
参加者19
参加者20
注意事項：参加者の氏名に対応した試料を送付しますので、必ず参加者の氏名を入力してください。なお、申し込み後に変更がある場合には速やかに事務局宛にご連絡下さい。

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